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Universidad Centroamericana - UCA  
  Número 80 | Febrero 1988
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Nicaragua

Revolucionar la salud: un complejo reto

Ocho años de cambios revolucionarios son aún pocos años para lograr una transformación definitiva en el área de la salud. Mucho se habla en Nicaragua de que el modelo de salud de la revolución no sólo ha hecho crisis sino que además ha demostrado ser una utopía. El problema es, sin embargo, bastante más complejo.

Equipo Envío

Entre las razones de esa complejidad están sobre todo, dos: por un lado, la pesada herencia del modelo somocista, de sus valores y pautas de conducta y por otro, la guerra de Estados Unidos contra Nicaragua. Envío ofrece en estas páginas un mosaico de aproximaciones para comprender mejor la compleja problemática de la salud en Nicaragua.

El Sistema de Salud somocista: caos, elitismo y beneficencia

Durante muchísimos años la salud del pueblo nicaragüense estuvo en manos de dos personajes: el médico privado en las zonas urbanas y el curandero en las rurales. En caos muy extremos, la sociedad reaccionaba caritativamente y así fueron surgiendo algunos lugares en donde la salud se recobraba gratuitamente. El frasco de medicamento y la jeringa hipodérmica eran las principales herramientas en manos del médico, mientras los curanderos campesinos disponían de una amplia farmacia clandestina en la que guardaban hojas, raíces, polvos y filtros cuyo uso habían llegado a dominar gracias a la sabiduría transmitida por los más viejos.

En la época de la quinina y el quenopodio, por los años 40 Nicaragua conoció el concepto de "sanidad ambiental" y con él se dieron los primeros pasos en la medicina preventiva. Fue el Dr. Molloy, de la Fundación Rockefeller, el que introdujo estas novedades. Se fundó también el Laboratorio Nacional de Higiene, en donde se preparaban vacunas y se hacían exámenes de laboratorio. La práctica se fue extendiendo poco a poco.

Nunca fue preocupación del gobierno somocista -en el poder desde 1934- el ir más allá de una atención sanitaria pública mínima. La salud pública era responsabilidad de patronatos o agrupaciones benéficas que administraban los escasos recursos que el estado les entregaba. Hasta 1957, cuando hacía ya 70 años que en Alemania se había legislado sobre el seguro de enfermedad, se fundó el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Pero la nueva institución desarrolló sus servicios sólo en Managua y en León, cubriendo a muy pequeños sectores de la población. En 1978, antes del derrocamiento de la dictadura y después de 29 años de haberse establecido, la seguridad social cubría solamente al 16% de la población económicamente activa al 8.4% de la población total del país. De los asegurados económicamente activos, sólo el 30.7% eran trabajadores del área productiva. La mayoría de los que recibían los servicios del seguro formaban parte del aparato burocrático del somocismo.

La protección sanitaria que se daba a los trabajadores productivos respondía únicamente a la necesidad de asegurar mano de obra para la producción agroexportadora. La salud del obrero interesaba en tanto en cuanto a la producción no disminuyera. Los criterios eran meramente económicos y la atención sanitaria tenía como meta la recuperación lo más acelerada posible del enfermo para restituirlo, al menor costo posible, a su actividad laboral.

La característica más marcada del "sistema de salud" organizado por el somocismo fue su desorganización. Más de 24 instituciones estaban implicadas en la dirección de los servicios de salud. Entre ellas, el Ministerio de Salud Pública, encargado de planificar y dirigir; el Instituto de Seguridad Social, financiado teóricamente por los patronos y el Estado, aunque en la práctica los sostenían sólo los primeros, porque el Estado somocista llegó a deber 200 millones de cuotas del seguro social; la Junta Nacional de Asistencia y Prevención Social (JNAPS), que recibía casi todos sus fondos de lo colectado por la lotería nacional y orientaba su labor hacia "los pobres"...

Los servicios de salud pública estaban marcado también por una concepción paternalista, asistencialista, de beneficencia. La escasa medicina preventiva se encontraba en completa desconexión con un plan de salud integral. La política de salud era meramente curativa. Esto era aún más grave en un país como Nicaragua, donde las tres cuartas partes de la población rural padecía de parasitosis intestinal, enfermedad que es más fácil prevenir que curar.

Las capas medias y altas con recursos tenían sus propios centros y médicos privados o buscaban fuera del país la solución a sus problemas de salud. La relación oferta-demanda que dominaba en las relaciones económicas gobernaba también las relaciones médico-enfermo. Se creó así una casta de médicos en función de la "rentabilidad" de la profesión y proliferaron pequeños consultorios privados, especialmente en Managua. El sistema era elitista.Se calcula que sólo un 10% de la población estaba en condiciones de "comprar" la mercancía médica, que le servía más del 50% de los profesionales.

La brecha en la atención que recibía la ciudad y el campo se hacía cada vez más profunda. Gran parte de la población campesina se veía obligada a desplazarse 50, 80 o más kilómetros hasta la ciudad más cercana, porque en el campo no había ni un pequeño centro de salud.

La penetración norteamericana se dio también en el campo sanitario. En muchas ocasiones los planes que trataban de implementarse eran copia de los elaborados en el norte o eran traídos directamente por técnicos de los Estados Unidos. Algunos de estos planes no sólo se proponían curar ciertas enfermedades, sino que tenían otras intenciones. La campañas de control de natalidad o el trabajo en zonas rurales en donde la guerrilla sandinista era activa lo demuestran. El Programa Rural de Acción Comunitaria (PRACS), que desarrolló actividades de salud en Nueva Segovia, Estelí, Madriz, Matagalpa y Jinotega fue uno de estos planes importados con objetivos contrainsurgentes.

Cuando la revolución triunfó la salud pública estaba afectada por un prolongado estado de deterioro. En el país había 189 unidades de atención primaria y 1,311 médicos más del 80% de los cuales trabajaba en zonas urbanas. Aunque según las estadísticas somocistas la tasa de mortalidad infantil era de 42 mil nacidos vivos, la realidad era diferente y alarmante: 120 por mil. Tan alto índice de mortalidad infantil era debido no sólo a la ausencia de programas preventivos en la salud sino también a la falta de otras instituciones que atendieran a los niños más pequeños. En 1979 había en el país solo 9 guarderías infantiles, de las que 8 eran de la iniciativa privada. La Iglesias evangélicas del CEPAD tenían 12 kinders. El 83% de la población infantil padecía algún grado de desnutrición y enfermedades como el sarampión, la tosferina y la diarrea eran la principal causa de muerte de los niños nicaragüenses. En eso llegó la revolución.

Principios y primeros logros del nuevo Sistema de Salud

Sólo 20 días después del triunfo de la revolución, el nuevo gobierno creó el Sistema Nacional Unico e Salud (SNUS), para integrar a las 24 instituciones que estaban funcionando en el área de la salud pública. Se trataba de sentar las bases organizativas para mejorar la salud del pueblo a nivel global, de extender los servicios sanitarios a toda la población y de superar la concepción de una salud basada en el consumo de medicamentos y las consultas con fines meramente curativos. Se trataba también de racionalizar los escasos recursos, de abaratar los costos, de evitar la innecesaria duplicación de los servicios, etc. Se trataba, en definitiva, de poner orden en el caos, de definir -mejor, de crear- nuevas políticas y nuevos principios.

Desde que la revolución comenzó a andar su camino, la salud fue una de sus grandes prioridades.

Seis principios fueron la brújula rectora del SNUS:

1) La salud es un derecho de todos y una responsabilidad del Estado.

2) Los servicios de salud deben ser accesibles a toda la población. Se prioriza al binomio madre-hijo y a los trabajadores.

3) Los servicios médicos tienen un carácter integral: se atiende a las personas y al medio ambiente.

4) El trabajo de salud debe realizarse por medio de equipos multidisciplinarios.

5) La actividad de salud debe de ser planificada.

6) La comunidad debe de participar en todas las actividades del sistema de salud.

Con estos principios e intentaba superar el viejo sistema, desorganizado y elitista. En 1980 se estableció la regionalización en el área de salud, con la misma lógica que en 1983 tendría la regionalización del aparato de gobierno: autonomía ejecutiva en las regiones, dejando al nivel central lo relativo a la normación y al control, para dar coherencia al conjunto. La distribución de recursos y su manejo se realizaba al nivel regional, en donde se podía lograr mayor agilidad que en el nivel central. Siendo objetivo del SNUS atender a toda la población, la agilidad y la flexibilidad se convirtieron desde el comienzo en objetivos básicos.

La regionalización dio paso a la creación de niveles distintos en la atención. En el nivel primario, el puesto de salud. En el nivel más alto, el hospital, en Managua o en las regiones. Corresponde al nivel central la atención de los hospitales nacionales, del Laboratorio Central de Medicina Preventiva y de las Unidades de Formación de Recursos Humanos. Estas mismas estructuras funcionan también a nivel regional. Actualmente hay en el país 30 hospitales, 4 de los cuales son de larga estancia: Dermatológico, Psiquiátrico y de Rehabilitación (en Managua) y de Tuberculosis (en León). Sólo 2 de estos hospitales se construyeron después de la revolución.

En la nueva reorganización se definen como "área de salud" comunidades de 20 a 30 mil habitantes, con límites geográficos precisos, que son atendidas por una unidad básica, que es el Centro de Salud. Cada área está dividida a su vez en sectores de aproximadamente 3 mil habitantes, atendidos por auxiliares en enfermería y brigadistas de salud.

El Centro de Salud es la unidad básica del sistema de salud y la unidad fundamental de la atención primaria. Está en la base de esa estrategia global que busca poder cumplir con el reto de "Salud para todos en el año 2000", lanzado por la Organización Mundial de la Salud a los países del Tercer Mundo y asumido plenamente por Nicaragua. Es este nivel de atención primaria el que recibe -o debe recibir- el impacto mayor de la población y el que es -o debe ser- filtro adecuado para dirigir hacia una atención más especializada en los hospitales. Al Centro de Salud le corresponde también desarrollar las acciones necesarias para proteger el medio ambiente de su área territorial.

En el Centro de Salud se desarrollan además tareas encaminadas a la educación para la salud, a la aplicación de medidas de prevención -inmunizaciones, saneamiento ambiental, protección contra riesgos laborales- y al diagnóstico precoz de enfermedades como la malaria, la tuberculosis pulmonar, las enfermedades venéreas y otras propias de cada región.

La política de involucrar a la comunidad en los programas de salud del nivel primario -vacunación, saneamiento ambiental, etc.- ha sido decisiva en el área de la medicina preventiva. Sin la participación de los brigadistas voluntarios mucho de los hecho no se hubiera podido hacer ni tampoco se hubiera podido mantener en estos años.

El SNUS priorizó a dos sectores: al binomio madre-hijo y a los trabajadores. La atención a la madre abarca la atención durante el embarazo, el parto y el puerperio y el control ginecológico para la prevención del cáncer. La atención al niño incluye el control periódico del peso y las campañas de vacunación masiva. En 1980 se crearon las llamadas URO (Unidades de Rehidratación Oral) para atender con eficacia el peligroso síndrome de la diarrea en los niños más pequeños.

Dentro de esta nueva estructura y con esta nueva organización, la situación cambió totalmente. Para 1987, los 189 puestos de atención primaria que había en 1979, ya eran 606. El número de médicos se incrementó en un 58% el de enfermeras en un 211%, las consultas médicas en un 300% y la mortalidad infantil se redujo del 120 por mil al 69 por mil. La esperanza de vida ha aumentado para el quinquenio 85-90, de 53 a 63 años.

En 1981 empezaron funcionar las Jornadas Populares de Salud, especialmente para realizar campañas masivas de vacunación. La erradicación e la poliomielitis en 1986 -ningún caso reportado desde 1983- y la disminución de la malaria en un 50% con la legada de la revolución, fueron logros obtenidos por la participación popular en estas jornadas.

Otro campo de lucha importante ha sido el de la detención de la mortalidad infantil causada por la diarrea. En Nicaragua, el 75% de los niños que mueren antes de cumplir un año e vida, mueren por la deshidratación que produce la diarrea. En el primer semestre de 1986 murieron por diarrea en Managua 163 niños. En el año 1987, y también en el primer semestre, murieron sólo 116 niños por esta causa, 50 niños menos. Además, las enfermedades gastrointestinales pasaron del primero al tercer lugar en la lista de enfermedades mortales. El esfuerzo en perfeccionar las URO ha sido decisivo en este sentido.

Pilar fundamental de las tareas sanitarias que se desarrollan en la atención primaria es la educación en salud que se da a los brigadistas voluntarios y al personal auxiliar de puestos y centros de salud. Desde 1981 se han realizado 3,910 talleres anti-polio y sólo en 1986 se realizaron 1,370 Asambleas de Salud, foros en donde se discuten los problemas sanitarios de la comunidad y se estudian iniciativas de participación popular par resolverlos.

¿El modelo revolucionario está en crisis?

Después de más de 8 años de revolución los avances en el campo de la salud han sido enormes. También son enormes lo problemas que quedan por resolver. Las largas filas a la puerta de los Centros de Salud, las interminables horas de espera en las emergencias de los hospitales, las citas con los especialistas "para dentro de cuatro meses", las operaciones urgentes que sólo pueden realizarse 6 meses después de lo programado, son indicadores para algunos de que el modelo sanitario ha hecho crisis y de que la salud como prioridad de la revolución no es más que un lindo sueño.

Pero la valoración de estos signos merece una mayor profundización. ¿Qué es lo que ha pasado? Analizando más cuidadosamente el problema, lo más honesto es afirmar que el modelo como tal no está en crisis. Porque sus bases y sus políticas continúan siendo válidos, como también lo son las estructuras de atención primaria y secundaria, la cobertura sanitaria diseñada para el campo, la priorización madre-hijo y las campañas de medicina preventiva. Por otra parte, la autonomía de las regiones en los planes, programas y distribución de recursos se ha consolidado.

La realidad es siempre más compleja que los planes o los sueños. Pasar de una situación de desatención y despreocupación, donde la muerte era una fatalidad o un "para eso nos hizo el Señor" y la vida un continuo riesgo, a otra situación donde la salud y la vida son un derecho de todos y un deber por el que debe velar el Estado, va creando en todos crecientes expectativas. Y en el Estado responsabilidades también crecientes.

En Nicaragua, la demanda de una atención sanitaria mayor y mejor tropieza con la real escasez de recursos. Desde esta perspectiva, lo que realmente ha entrado en crisis no es el modelo, sino la administración del modelo. La guerra, además, ha puesto más crisis en la crisis normal que ya hubiera provocado la revolución en el campo de la salud. Porque no es lo mismo administrar en tiempos de paz que en tiempos de guerra. No ha sido lo mismos administrar en 1981, cuando comenzó la guerra y los contrarrevolucionarios no tenían ni tanto equipo ni tanto entrenamiento que ahora, después de 7 años de guerra de desgaste sobre un país estructuralmente débil.

En 1982 no se sentía aún el efecto de la guerra sobre los programas de salud. Es en 1983 -cuando la guerra contrarrevolucionaria se convierte en una prioridad de la Casa Blanca- cuando el impacto empieza a ser fuerte. A partir de entonces se frena el desarrollo de los proyectos y se hace más y más lenta la capacidad de responder a las demandas del pueblo.

Los Ministerios de Salud, que se caracteriza casi universalmente por su ineficacia a causa de su abultado aparato burocrático, se pueden hacer justificadamente ineficientes cuando carecen de recursos. Administrar la escasez y hacer que los programas priorizados se mantengan al menos en su nivel básicos ha resultado muy difícil. Atender a mil pacientes en un hospital que sólo tiene capacidad para 400 y en el que el personal está recortado por la guerra y hoy falta de algodón o el agua oxigenada y mañana la anestesia, el heroico. Y una conciencia profesional que responda diariamente con heroísmo no se construye ni en días ni en años.

Hay que tener en cuenta también los problemas estructurales. En Nicaragua nunca existió una cultura hospitalaria y el sector médico no se caracterizaba ni por su disciplina, ni por el esmero en la atención ni por la puntualidad a los horarios . Era muy común por ejemplo, que pacientes que pagaban a sus médicos fueran atendidos por estos en instalaciones estatales, usando para ello los recursos públicos. Todas estas prácticas fueron creando una trama de hábitos que no desaparece automáticamente al ponerse en marcha un nuevo modelo. "No es que los médicos tradicionales tengan mala voluntad hacia la revolución -señala la Ministra de Salud Dora María Téllez-. Pero el hábito de hacer las cosas rutinariamente prevalece en muchos".

En el somocismo los médicos formaban una casta de privilegiados. Ser médico era, sobre todo, tener la posibilidad de enriquecerse. La actual crisis económica no sólo limita la adquisición de instrumental o de recursos, sino que quiebra la perspectiva de lucro de muchos médicos formados tradicionalmente. Los estímulos materiales a los que pueden aspirar han disminuido sustancialmente. Y eran estos estímulos los que garantizaban en muchos casos la eficiencia profesional. El salario de un médico es en enero/88 de unos 800 mil córdobas. (Una libra de buena carne cuesta en esa fecha 25 mil y un litro de leche, 2,500).

La actual situación exige al médico un sobre-esfuerzo. Pasar de la atención especializada a un reducido número de personas a una atención masiva, de una atención "de lujo" a una atención modesta o en gran pobreza de recursos, de una concepción paternalista de la salud a una concepción de deber-derecho, de una practica de asusentismo a genuinas exigencias de trabajo, de un esquema consumista a un esquema de racionalidad, no es nada fácil. Dar vuelta a todas estas tortillas es un gran desafío.

646 médicos y 886 técnicos en salud abandonaron Nicaragua entre 1979 y 1986. Este éxodo ha aumentado los problemas. En parte para poder cubrir las vacantes y sobre todo para poder implementar las nuevas políticas de salud, el gobierno revolucionario priorizó la carrera de medicina. Pero al principio, con el lógico deseo de aumentar rápidamente el número de médicos, no se seleccionaron suficientemente los estudiantes y en muchos de ellos, hoy ya profesionales, tampoco existe una mística capaz de afrontar los grandes desafíos del proceso de cambios. Así, la imagen del médico como un privilegiado a los criterios de lucro individual no han desaparecido aún en médicos jóvenes, que asumen la salud pública y masiva en forma rutinaria, aspirando siempre el consultorio privado con aire acondicionado y secretaria, como un Albertico Limonta cualquiera...

A pesar de todo, empieza a hacerse sentir el peso de médicos jóvenes que viven su profesión adaptándose a una situación de sobrevivencia y que han estudiado su carrera vinculados a la dura realidad del país. De los 377 médicos que se graduaron en la segunda promoción posterior a la revolución (ciclo 80-86), un 50% participó en tareas de defensa militar por tres meses como mínimo en mas de una ocasión y el 100% participó en tareas de producción. Desde 1986 se ha reestructurado los criterios para la elección de candidatos a la carrera de medicina y hoy se exige calidad y actitud de servicio.

Por todos lados una nueva concepción de salud viene presionando con su dinámica la vieja concepción, el viejo esquema. Lo que está sucediendo es que el nuevo modelo que nace, válido en sus principios y en sus políticas, se ve limitado por la escasez de recursos humanos y materiales y también por su misma novedad y por la débil asimilación con que aún se le acoge. Sólo en un modelo así están las pistas válidas para poder consolidar una atención sanitaria que en realidad sea un servicio que llegue a todos los nicaragüenses por igual es cuestión de mucho tiempo.

Los contras están contra la salud

"Las primeras causas de muerte en Nicaragua son la diarrea entre los niños y la guerra entre los adultos", ha afirmado en varias ocasiones la Ministra de Salud, Comandante Dora María Téllez.

Según datos proporcionados por el Presidente Daniel Ortega el 24 de junio de 1987, hasta esa fecha la guerra había ocasionado 43,176 víctimas incluyendo muertos, heridos y secuestrados, cifra en la que se incluyen también las bajas contrarrevolucionarias, nicaragüenses en su inmensa mayoría. De ese total de víctimas 22,495 son muertos (un poco más del 50%). De ellos 2,327 son mujeres, 2,210 niños, 179 maestros, 52 médicos y 15 enfermeras. La guerra ha dejado también 10,077 huérfanos y ha provocado el desplazamiento de más de 250 mil campesinos. Este total de víctimas equivale al 1.35% de la población nicaragüense y el de muertos al 0.7%.

Junto a los huérfanos y a los desplazados, la guerra está dejando también a miles de lisiados, que quedan afectados por algún nivel de discapacidad: ciegos, sordos, mutilados en sus miembros, etc. Cada caso es una cicatriz permanente que representa un alto costo humano y social. "Si antes teníamos 100 córdobas para la salud, ahora una parte de esos 100 córdobas tenemos que destinarla a atender a los heridos de guerra, como una nueva prioridad para evitar su muerte. La guerra es una nueva enfermedad", dice Dora María Téllez.

La guerra afecta también la salud de la población nicaragüense en un sentido más global: es causa de desnutrición en la población campesina, especialmente entre los niños, debido a los masivos desplazamientos a los que ha obligado la agresión contrarrevolucionaria, que dificultan las siembras y las cosechas y la llegada a los nuevos asentamientos de los alimentos básicos.

Algunos indicadores muestran cómo la guerra y la crisis económica por ella provocada, ha afectado la situación de salud en las zonas de guerra. Desde 1984, disminuyen las unidades de atención primaria se incrementó la mortalidad infantil por diarrea y otras enfermedades prevenibles como el sarampión. Los desplazamientos masivos de población -en 1986 se reasentó a 200 mil campesinos- y la movilidad de las tropas ha incidido en brotes de algunas epidemias (malaria, dengue) y la población desplazada ha vivido dificultades serias en los primeros momentos de los nuevos asentamientos por la falta de agua potable y de letrinas.

Tres programas masivos implementados por la revolución entre la población campesina se han visto afectados por la guerra: la vacunación masiva contra la malaria, la tuberculosis y la rabia. Los brigadistas que vacunan tienen que internarse en las montañas y visitar casa por casa y comunidad por comunidad. Este trabajo se ha visto frenado por los combates y por el continuo hostigamiento que los trabajadores de salud sufren de parte de los contrarrevolucionarios. Desde 1983, el año más efectivo en la erradicación y control de estas tres enfermedades, éstas han vuelto a reaparecer en las zonas de guerra.

La destrucción de la infraestructura sanitaria es otro efecto concreto de la guerra contrarrevolucionaria. Los "combatientes de la libertad" del Presidente Reagan han quemado o destruido 60 unidades de salud, con un costo aproximado de 5 mil millones de córdobas, afectando así a unas 300 mil personas.

Managua, donde la crisis es mayor

Managua es quizá una de las capitales más difíciles del mundo. Anti-ciudad se la ha llamado. Se extiende en un largo cinturón de 100 km. cuadrados y concentra el 30% de la población nicaragüense con una tasa de crecimiento anual de un 7.2-7%. De este altísimo índice un 3.45% corresponde al crecimiento por el constante flujo de migración campesina causada principalmente por la guerra. De 400 mil habitantes en 1969 Managua ha llegado a tener casi un millón y medio en 1987, cuando la ciudad tiene sólo capacidad real para unos 500 mil habitantes. Su desorganización, la falta de planificación con la que la ciudad se ha desarrollado -sobre todo después del terremoto de 1972- insalvable limitaciones geológicas -fallas sísmicas, terrenos fácilmente erosionables, la cercanía de un lago contaminado, etc.- hacen de la superpoblada Managua uno de los mayores problemas que hoy enfrenta la revolución.

El exceso de población lo complica todo, desde el abastecimiento y el transporte hasta cualquiera de los servicios de atención sanitaria. a pesar de todo esto, la revolución no quiso priorizar a Managua y dirigió sus mayores y mejores esfuerzos hacia el campo, históricamente olvidado. Esta fue también su opción en el campo de la salud.

Esto ha provocado una profunda crisis sanitaria en Managua. La atención es deficiente y la cobertura es insuficiente. Enfermarse hoy en Managua genera un doble dolor: la enfermedad en sí y la incertidumbre del cómo y dónde podrá uno ser atendido.

Los ocho hospitales que existen en la capital fueron pensados para atender a una población tres veces menor. La estructura lineal que Managua se dio después del terremoto, esa cinta extendida que rodea el lago, complica las cosas por los largos recorridos a los que obliga. Antes del terremoto, la mayoría de los servicios sociales se concentraban en el centro, que quedó totalmente destruido, y la mayoría de la población vivía al occidente del lago. Altagracia, San Judas, Monseñor Lezcano eran los barrios más poblados. Por eso, de los 7 hospitales que existían entonces en Managua, 6 estaban ubicados en el occidente y uno sólo en los barrios orientales. La distribución de los Centros de Salud eran muy similar. El terremoto provocó la dispersión y alteró la densidad poblacional. Actualmente, el 60% de la población en Managua se concentra en los barrios orientales. Pero esta redistribución de la población no estuvo acompañada de una paralela redistribución de los servicios. Hoy, la organización lineal de la ciudad dificulta cualquier reestructuración.

El nuevo modelo sanitario que diseñó la revolución resulta eficaz cuando cada nivel cumple con su función. Es piedra fundamental del sistema el que los Centros de Salud, responsables de la atención primaria, funcionen bien, ya que es en estos lugares en donde se hace el primer diagnóstico y se da el primer tratamiento y es allí donde se decidirá si la complejidad de la enfermedad exigirá que el paciente sea remitido al hospital. Es un diseño bastante racional, pero la alta de recursos humanos -en cantidad y en calidad- lo ha ido irracionalizando.

Desde el primer momento, los Centros de Salud -particularmente los de las ciudades y sobre todo, los de Managua- no fueron valorados adecuadamente ni por el gremio médico ni tampoco por el sistema que los creó. Se les asignaron médicos agotados o aquellos que eran "castigados" por su indisciplina. La rotación del personal ha sido enorme. Es raro encontrar en este nivel primario personal con más de dos años de antigüedad. Así, este nivel, destinado a aguantar el "primer golpe" de la gran demanda sanitaria y a absorberla, se convirtió en una pieza que rebotaba a los pacientes -fuera cual fuera su dolencia- hacia los hospitales. Estos, al no encontrar buena atención en el consultorio del Centro sentían el derecho de presentarse al hospital para ser atendidos allí. El resultado fue que en las emergencias de los hospitales se encontraban en una misma fila los que tenían dolor de cabeza y los que tenían un tumor cerebral...

El Hospital Berta Calderón -el hospital de la mujer- es uno de los que más resiente la excesiva demanda. Creado para 150 pacientes, está trabajando con 260 "camas", dándose el caso de dos o tres mujeres en una misma cama. Esto obliga a dar de alta a las más posibles, aunque sea antes de tiempo. En condiciones normales, este hospital puede atender 8 partos diarios en cada paritorio, pero el promedio de atención real es el triple: 25 partos en cada uno. El tiempo que media entre pato y parto resulta insuficiente para una correcta atención.

El hecho de que exista un sólo hospital de la mujer para toda Managua crea graves problemas. Ubicado en el extremo occidental de la capital, obliga a las madres de los sectores orientales a recorrer grandes distancias para dar a luz. Como las condiciones del transporte son muy difíciles, a muchas les llega la hora en el largo camino hacia el hospital. Esto multiplica los casos en que los caros de la policía -los únicos disponibles por la noche por estar en albor de vigilancia- se convierten en salas de parto ambulantes. Un grupo de policías viene siendo entrenado desde hace tiempo para que puedan cumplir adecuadamente con su nueva tarea de "comadronas de emergencia".

A las tantas limitaciones de una infraestructura urbana absurda se une la desidia de un personal médico o paramédico no suficientemente consciente. Los medios de comunicación social han aireado abiertamente muchos casos de irresponsabilidad profesional y el Ministerio de Salud ha ejercido mano dura con los culpables. "Los errores en el sector salud son caros. Es la vida de la gente la que está en juego. Si fuera un error en la fabricación de un zapato, entonces es menos grave. No te morís, te daña y punto, pero un mal diagnóstico o un tratamiento tardío es mortal. Se puede componer un zapato, pero no podés revivir a un muerto. Un niño muerto no suena muy feo ni ochenta, pero ya suena espantoso cuando esos niños tienen nombre y apellido, padre y madre, y tiene derecho a vivir. Somos intransigentes con la negligencia porque tiene altísimo costo y está en juego la vida humana. Todos los trabajadores de la salud tenemos que tener el criterio de que todos los pacientes que atendemos son mi hermano, mi pariente. A veces se va perdiendo el vínculo humano, pero hay que recuperarlo..." Así se expresaba la Ministra de Salud en una larga entrevista en directo por Radio Sandino a mediados de 1987.

Otro problema que también ha sido objeto de debate público son las fallas organizativas en la administración de los hospitales y la escasa conciencia ética en relación con los recursos materiales de que disponen. En febrero de 1987, el Viceministro de Salud Pablo Coca señalaba que de los 8 mil millones de córdobas que el Ministerio de Salud recibe para insumos médicos, 200 millones, el 2.5% se ha perdido por deterioro, descuido en las fechas del vencimiento del material o sustracciones. Los trámites aduaneros poco flexibles, los malos cálculos de consumo, las deficientes condiciones de almacenaje son algunas de las causas. El problema del robo es de carácter ético. Medicinas, sábanas, toallas, etc. desaparecen con frecuencia de los hospitales. Los bajos salarios del personal auxiliar y la crisis económica pueden explicar esta situación. En el fondo, lo más cierto es que ocho años de revolución son aun muy pocos para cambiar conciencias en las que los hábitos individualistas y la falta de aprecio por la propiedad social estaba tan arraigados.

Un grave problema: la higiene ambiental

La concepción de salud que había en la épica somocista no tenía en cuenta la higiene ambiental. Por eso, apenas hay educación ciudadana en este sentido. Y muchos cuadros epidemiológicos que aparecen en una familia o en un sector de población tienen su raíz en la escasa relación que se hace entre la enfermedad y la limpieza.

En Managua, la escasez de agua -teniendo en cuenta la superpoblación- y las dificultades del transporte que elimina la basura agravan la situación sanitaria. En los meses de verano -cuando no llueve-, una ciudad tan llena de polvo como es Managua -parcheada toda ella de terrenos baldíos- se convierte en un caldo de cultivo para todo tipo de enfermedades infecto-contagiosas. Managua necesitaría 80 millones de galones diarios de agua para abastecer a su población y las fuentes naturales existentes hasta ahora sólo producen 45. Es prioridad en este momento la perforación de pozos -hay un buen potencial- para lograr una distribución mayor y mejor de agua, considerada como "el principal alimento" para asegurar una población sana.

La acumulación de basura -diariamente quedan en Managua 300 mil kilos de basura sin recoger por falta de vehículos- es otro grave problema sanitario. No existe aún la educación cívica necesaria para que la gente entierre la basura o la queme. Más bien cada bario o cada sector de barrio rea su propio "basurero clandestino" y por lo tanto, su propio foco de contaminación. Detrás de la diarrea infantil están las moscas que pululan en estos basureros. "Es urgente dar una solución -dice Fulgencio Báez, Director Regional del Ministerio de Salud en Managua-, porque es más barato un buen sistema de recolección de la basura para mantener limpia la ciudad que curar los enfermos que causa la acumulación de basura". Se calcula que la muerte por diarrea se podría reducir en un 50% si se lograra hacer de Managua una ciudad limpia de basureros, pero la Alcaldía de Managua carece de recursos para adquirir nuevos vehículos para la recolección. Hoy por hoy la solución parece estar en una masiva educación popular. Los medios de comunicación social hacen campañas permanentes, algunas muy oportunas.

Como solución sanitaria de emergencia para el caso Managua se formaron en abril/87 las llamadas Comisiones de Salud en distintos barrios, con el objetivo de mejorar las condiciones higiénicas involucrando en ello a la población. Las Comisiones están integradas por el responsable de salud, el médico y la enfermera del sector, el educador popular de salud y los brigadistas. Estos tienen como tarea visitar casa por casa para ir detectando dónde hay pacientes con tuberculosis, malaria, diarrea, etc. Hasta ahora existen en Managua 5 mil brigadistas. Cada uno de ellos tiene bajo su responsabilidad 20 casas.

Centros de Salud en el campo: una de las mayores revoluciones

La crisis de la administración del modelo de salud revolucionario especialmente en Managua puede causar un espejismo que conduce al pesimismo. Para superarlo hay que insistir en los logros alcanzados en el campo, que son tan reales como las crisis de Managua, aunque resulten menos visibles. Muchos de estos avances sanitarios en las zonas campesinas son prácticamente los primeros pasos que la población rural ha dado en toda la historia en el campo de la salud. Por eso, su importancia.

Uno de los más conmovedores ejemplos de estos avances en zonas rurales está en El Cuá (Jinotega), en ese pequeño lugar de la montaña nicaragüense que Ernesto Cardenal y Carlos Mejía inmortalizaron al narrar poética y musicalmente los lamentos y los llantos de "las mujeres de El Cuá, víctimas de los guardias somocistas.

En El Cuá, la cárcel en donde eran torturados y asesinados los campesinos es hoy el Centro de Salud en donde se atiende a la población del lugar. Por primera vez El Cuá cuenta con una institución sanitaria. Durante el somocismo sólo llegaban a El Cuá agentes vendedores de medicina o algún curandero de zonas cercanas. Los enfermos tenían que recorrer 80 km. por una carretera de tierra hasta llegar a Jinotega, donde existía un hospital.

La salud llegó a El Cuá con la revolución. Como no existía ninguna infraestructura construida, los primeros trabajadores de la salud tuvieron que hospedarse de la salud tuvieron que hospedarse en las casas campesinas. Posteriormente, se construyó un galerón de 8 metros de largo por 3 de ancho dividido en varios cuartos, que hizo de consultorio, de dispensario, de hospital, de lo que fuera necesario.

En 1981 un grupo de médicos internacionalistas comenzó a promover la construcción de un Centro de Salud, solicitando el apoyo de los habitantes del lugar y de los cafetaleros de la zona. El local elegido fue "La Chiquita", una pequeña casa-cárcel, famosa en esas montañas como lugar de tortura y muerte. Todavía se conserva hoy, junto al actual Centro de Salud, un árbol de aguacate al que los guardias amarraban a los campesinos.

Lo que hoy funciona en la que fue tenebrosa cárcel de la guardia es un gran Centro de Salud o un pequeño hospitalito, que cuenta hasta con su laboratorio, su sala de partos y algunos consultorios. Aunque no está pensado para atender a enfermos internos, mensualmente son atendidos allí unos 20 pacientes, que pasan dos o tres días en el Centro. Este cuenta con 3 médicos, 2 enfermeras graduadas y 10 auxiliares. Aunque se brinda atención general, los programas priorizados son la atención materno-infantil, la de heridos de guerra y las campañas de inmunización. En los primeros 6 meses de 1987 el Centro brindó 28 mil consultas. La población total que está bajo la responsabilidad del Centro es de 35-40 mil habitantes. Cinco puestos de salud refuerzan y complementan los servicios que presta el Centro. En cada uno de ellos trabaja una auxiliar de enfermería, que atiende embarazos, cuidado materno-infantil y consulta básica: diarrea, infecciones de piel, etc. Se captan en estos puestos los enfermos de tuberculosis y en el puesto de San José de Bocay, en plena zona de combates, se interna a algunos heridos de guerra.

La zona de El Cuá, al igual que otras muchas de la zona norte y central del país, ha sido muy afectada por la guerra contrarrevolucionaria. En El Cuá-Bocay trabajó durante cinco años Ambrosio Mogorrón, médico español, que fue asesinado por los contrarrevolucionarios el 25 de mayo de 1986. De los cinco puestos de salud, dos han sido objetivo de ataques contrarrevolucionarios: el de El Cedro ha sido quemado tres veces y el de Santa Rosa fue destruido en otra ocasión. Después, han vuelto a alzarse de sus cenizas. En 1983 fue atacado el Centro de Salud, aunque no lograron destruirlo, pero sí destruyeron la ambulancia del Centro en una de las tres emboscadas que hicieron a este vehículo.

El trabajo, sin embargo, ha continuado con enormes limitaciones y con un esfuerzo también enorme, al que vuelven los ojos de su imaginación, para encontrar motivos de aliento, muchos de los que trabajan en la caótica Managua.

Un país saturado de medicinas

Tradicionalmente, Nicaragua ha sido un país con un alto consumo de medicamentos. Esto es un reflejo de la mala educación sanitaria del pueblo y de la distorsión de ese eslabón fundamental de la educación sanitaria que es la relación médico-paciente. Porque se puede montar una campaña masiva a través de los medios de comunicación para detener el consumo indiscriminado de medicinas, pero si las actitudes de los médicos no cambian la mejor campaña tropezará con oídos sordos.

Todo paciente necesita sentirse escuchado y atendido por el médico. Y es en ese momento de la consulta en donde el médico puede y debe orientar, explicar y convencer el enfermo de lo perjudicial que es para su salud el abuso de los medicamentos.

El somocismo, como todo sistema capitalista, estuvo basado también en el consumismo. El sector salud no se vio excluido de esta tendencia. Los visitadores médicos promoviendo los últimos medicamentos y las transnacionales farmacéuticas abarrotaron el mercado de medicinas. Para cualquier dolencia se prescribían seis medicamentos de nombres diferentes y de composición química similar. La competencia entre los seis y no la única enfermedad era la que en definitiva mandaba en el mercado. La otra era excesiva, la demanda llegó a distorsionarse y así el pueblo se acostumbró a pesar que la salud dependía del mayor o menor consumo de medicinas y que el recetarlas en abundancia era una señal del prestigio el médico.

Más que prevenir la enfermedad se la acechaba con una batería de medicamentos para combatirla. Ese hábito no ha sido aún desarraigado y un paciente no se siente bien atendido si sale de cualquier consulta -privada o pública- sin la receta de varios medicamentos. Mientras más caros sean y mientras más raros sean los nombres, mejor. Como no hay formación para entender por qué recetar una u otra medicina o por qué no recetar ninguna, el paciente puede quedar muy frustrado ante la racionalidad de algún médico que intente poner orden en este caos.

Existe también en Nicaragua un alto índice de automedicación. En los mercados de Nicaragua, aspirinas, antibióticos de alto poder y todo tipo de medicinas se ha vendido -y aún se venden- en la misma canasta de los tomates, los botones o los hilos de coser. La ampicilina y el neurobión son medicinas favoritas que se autoreceta toda la población para cualquier trastorno por leve que sea. Para el cansancio mental o la jaqueca, neurobión; para el malestar digestivo sea cual sea, alumín; para gripe de cualquier nivel, ampicilinas por docenas y para la tensión nerviosa, diazepán. Todos los nicaragüenses conocen esto, todos se automedican y se intercambian recetas, no existiendo diferencias de criterio en este asunto entre una vendedora de mercado, un campesino de tierra adentro, una técnica en computación o una doctora en derecho.

Racionalizar el consumo de medicamentos es un deber de cualquier Estado. En Nicaragua este deber se hace urgente a causa e las restricciones que impone la guerra, limitando las divisas para la importación de productos farmacéuticos.

Hasta 1984, el 80% de las medicinas que el pueblo consumía venía de los Estados Unidos. Con el embargo económico, el país se vio obligado a diversificar su mercado en todos los rubros, también en el de las medicinas. El Ministerio de Salud elaboró entonces unas listas básicas, teniendo en cuenta la escasez de divisas y las características epidemiológicas del país. En 1984 esta lista era de 667 productos. En 1985 se redujo a 475 y en 1986 quedó en 390. En 1987 se trabajó en 350. De ellos, cerca de 100 -ampicilinas, analgésicos, antinflamatorios, etc.- se producen ya en Nicaragua. Se elaboran en los 28 laboratorios con que cuenta Nicaragua, de los que sólo 2 son propiedad del Estado (Solka y Laboratorios Populares). El Ministerio de Industria provee de materia prima tanto a los estatales como a los privados, según sea su plan de producción. Esta materia prima y los envases, después del embargo, vienen de España y otros países de Europa, de los países socialistas, de México, etc. Más del 60% de los medicamentos son todavía importados y la necesidad de importar envases, cápsulas, etc. dificulta que los productos elaborados en Nicaragua cubran la demanda nacional.

Los medicamentos de producción nacional o los importados son adquiridos por el Ministerio de Salud, que centraliza su distribución. Los entrega a 29 distribuidoras (28 privadas y 1 estatal), que abastecen a las 278 farmacias del país. De ellas 138 están en Managua (125 son privadas, 4 populares y 9 están en los hospitales). Actualmente, el 30% del presupuesto del Ministerio se emplea en la importación de medicamentos. El presupuesto total para salud fue en 1987 de sólo $30 millones. Para establecer una comparación: el algodón, que es el segundo rubro en las exportaciones de Nicaragua proporcionó ese año al país $40 millones.

Hasta marzo de 1986 el Ministerio de Salud no cobraba las medicinas en las farmacias populares (estatales) y en las de los hospitales. A partir de esa fecha decidió ponerles unos precios módicos, no sólo para recuperar algo la inversión sino para controlar el uso indebido de medicinas. Posteriormente, estableció que para la venta de 253 de casi 400 medicinas de la lista básica se exigiría receta. Al comienzo la medida provocó tensiones, porque afectaba un arraigado hábito de la población y no fue acompañada de un labor explicativa previa. Posteriormente, se han ido observando los resultados positivos.

Al rescate de la medicina tradicional

Hasta 1985 la medicina tradicional no había tenido ninguna atención especial, pero con la escasez de medicinas este interés despertó y convergió con el de organismos internacionales interesados en apoyar proyectos de rescate de esta práctica, particularmente para la solución de las enfermedades benignas.

En Estelí (Región I) se lanzó el primer proyecto de este tipo como una estrategia destinada a mejorar la atención primaria y a avanzar hacia la autosuficiencia. Durante 3 años, "Pan para el Mundo", organismos no-gubernamentales de Francia, apoyará este proyecto con $200 mil. La Comunidad Económica Europea, MLAL de Italia y Oxfam de Estados Unidos donaron también dinero y vehículos.

El proyecto empezó a tomar cuerpo durante la quinta Jornada Estudiantil de Ciencia y Producción en 1985. En estas jornadas los estudiantes de secundaria diseñan anualmente proyectos de desarrollo adecuados a la realidad de Nicaragua. En esta ocasión, 845 estudiantes y 61 profesores de ciencias naturales presentaron el resultado de sus visitas a 26 municipios, donde realizaron 3 mil encuestas. Con la colaboración directa de los "curanderos" de estas zonas elaboraron el primer censo de recursos herbolarios del país. Así, clasificaron unas 325 plantas medicinas, 72 de ellas identificadas ya como plantas "limpias". Es decir, con resultados comprobados.

Actualmente, existe en Estelí una farmacia botánica que trabaja con 28 plantas medicinales: ajo, apazote, eucalipto, yerbabuena, mango, guayaba, sauco, jiñocuago, manzanilla, etc. En los meses de corte de café de 1986 se comenzó a echar mano, con éxito, de la medicina natural para atender la diarrea y las enfermedades bronco-respiratorias de los cortadores. en el Centro de Salud de El Cuá se realizó en julio/87 un festival de yerberos, como una forma de reconocimiento a los servicios que prestan a la comunidad.

A corto plazo, el objetivo no es la industrialización sino el rescate del perdido hábito de recurrir a las plantas para curar las enfermedades más sencillas, hábito desplazado en las ciudades por el consumismo farmacéutico. En 1987 el Ministerio de Educación incorporó el estudio de las propiedades medicinales de las plantas en el séptimo grado de la primaria. También las enfermeras y los médicos tienen algunos estudios sobre esta materia a lo largo de su carrera.

Una salud de sobrevivencia

"No estamos pensando en una atención médica de país desarrollado sino en una atención mínima para nuestra población, pero aún así no tenemos los recursos para que la salud pueda cubrir todo el listado de medicamentos, para el mantenimiento de nuestros hospitales, para que puedan estar funcionando todos los quirófanos y para que puedan funcionar bien todas las salas. Tenemos que hacer una economía de sobrevivencia". Así se expresaba en agosto de 1987 el Presidente de Nicaragua, al clausurar el 11o. Congreso de la Unión Nacional de Estudiantes de Nicaragua.

Cuando en 1979 el gobierno revolucionario priorizó la salud, la perspectiva que dominaba era la de la reconstrucción de un país devastado por la guerra de liberación del somocismo y que curaba aun en su capital las cicatrices del terremoto de 1972. Cuando en 1981 se especializaron los hospitales de Managua, la perspectiva era poder brindar una atención mejor y más cualificada a la población de la capital.

Pero la guerra y su incremento año tras año vino a quebrar estas dos perspectivas. Los recursos destinados a la defensa impidieron disponer de recursos para la construcción de nuevas unidades hospitalarias y los hospitales especializados no aguantaron esa especialización ante una sobre-demanda y una sobre-población no prevista. La lógica de la especialización respondía además, a una sociedad no sólo en paz sino también más desarrollada que la nicaragüense. La guerra fue imponiendo la lógica de la emergencia y de la supervivencia y esto obligó a un replanteamiento mucho más realista.

En el plan de 1987 ha sido una pieza medular el volver a hacer de los hospitales de especialidades hospitales generales, como lo eran antes, quedando sólo un centro especializado: el hospital infantil "La Mascota". No todo el personal médico está de acuerdo con esta decisión. Algunos la ven como un retroceso y otros ya se habían acostumbrado a trabajar sólo en su especialidad y a ella se limitaban.

Este cambio exige que los Centros de Salud cumplan eficazmente con la atención primaria y general para la que nacieron y esto, a su vez, exige el que se destine a estos Centros suficiente cantidad y calidad de médicos, enfermeras y personal auxiliar. Como una nueva medida, en 1987 se destinaron 80 médicos a Managua para que realicen su servicio social como médicos territoriales. La comunidad a la que son destinados, en coordinación con el Centro de Salud del sector, se responsabiliza de buscarle un consultorio -en una casa particular, en un garage- para que en ese lugar el nuevo médico atienda a la comunidad. Para esta iniciativa han sido priorizados 30 barrios de Managua en los que han proliferado enfermedades por condiciones de insalubridad y hasta el momento funcionan ya 50 consultorios de este tipo, con excelentes resultados.

Otra medida para reordenar algo el caos sanitario de la capital es el establecimiento de una cita horaria en los Centros de Salud. Hasta ahora, las filas empezaban a formarse a la puerta de estos Centros desde las 5 de la mañana, aunque la consulta no comenzaba hasta las 8. Era muy frecuente que la gente pasara tres o más horas esperando su turno y esto sucedía porque todos sabían que al haber pocos médicos, sin fila no se conseguía la oportunidad de una consulta. para ir creando un hábito de disciplina y la confianza de que habrá atención, se impone el método de la cita horaria.

Desde 1986 empezaron a funcionar en toda Nicaragua las llamadas Brigadas Económicas, con la meta de lograr una mayor eficiencia en las distintas áreas productivas. Fue una respuesta de los sindicatos a la permanente situación de crisis en la que la guerra ha colocado al país. Un esfuerzo similar se hizo en todos los hospitales, en los de Managua y en los de todas las regiones. En noviembre/87 existían ya 200 de estas brigadas, en las que participaban más de 5 mil trabajadores de la salud: médicos, anestesiólogos, enfermeras, laboratoristas, choferes, afanadoras, etc. Los objetivos fundamentales que se propusieron las brigadas fueron el solucionar el problema de acumulación de intervenciones quirúrgicas pendientes, el mejorar la atención general de los pacientes y el lograr un mejor cuidado y mantenimiento de los distintos locales sanitarios.

En el Hospital de la Mujer, por ejemplo -al que corresponde también atender consultas oftalmológicas-, se habían acumulado para mayo/87, 280 operaciones ginecológicas y 5 mil cirugías oftalmológicas. En este hospital, cuando las brigadas comenzaron algutinaron sólo al 40% del personal, pero llegaron a alcanzar en los meses siguientes hasta el 90%. Es decir, prácticamente todo el personal "se puso las pilas" para trabajar horas extra, trabajar los fines de semana, poner mayor empeño y diligencia en las tareas cotidianas, etc. y así mejorar toda la atención sanitaria. Con este esfuerzo, llegaron a realizarse hasta 10 operaciones diarias de las que estaban pendientes en los distintos hospitales de Managua. Las brigadas han venido así a sacudir la abulia en la que algunos sectores del gremio se habían instalado.

Pero no sólo es la abulia. Muchas dificultades para muchas intervenciones quirúrgicas pendientes tiene su origen en la escasez de recursos técnicos. Más del 70% de la tecnología médica que se emplea en Nicaragua es norteamericana y después del bloqueo económico esta tecnología quedó prácticamente paralizada por falta de repuestos. Los recambios tecnológicos son posibles pero son siempre complejos y lentos. El ritmo de las cirugías ha quedado interrumpido en muchas ocasiones por falta de anestésicos o de hilo de costura o del instrumental más sofisticado. Los aires acondicionados de los quirófanos se dañan también por falta de repuestos y los cirujanos tienen que hacer otra delicada operación para evitar que su sudor caiga sobre las heridas abiertas de los pacientes que están operado.

Las ventajas de todas estas dificultades es que acicatean la imaginación. En el caso de los partos también se ha recurrido a la imaginación y a la misma realidad para encontrar soluciones. Tradicionalmente, el parto era responsabilidad oficial del hospital al que se podía llegar o del médico privado que daba atención en la casa. Las parteras empíricas -como se las llama- no habían sido tenidas en cuenta a pesar de ser tantas.

Desde 1982 el Ministerio de Salud inició la capacitación de estas parteras, rescatando así los valores de su práctica secular. El programa consta de cursos intensivos de formación y posteriormente de sesiones de asesoramiento en cada sector. La UNICEF apoya este programa proveyendo a cada partera del instrumental mínimo que necesita para prestar su servicio: un maletín con algodón, pinzas, recipientes, toallas, etc., que son repuestos cada vez que es necesario.

De hecho el 45% de los partos de Nicaragua se atienden actualmente en una institución sanitaria. Y del 55% que son atendidos en el domicilio, el 75% es responsabilidad de estas "parteras empíricas adiestradas", como ya se las llama. También en la capital más de la mitad de los partos son atendidos por estas sabias mujeres.

Coordinar adecuadamente los tres sectores de los que depende la atención médica de la población -el sector privado, el estatal y el militar- es otra meta para responder a la actual situación de sobrevivencia. Nunca se planteó el estado revolucionario el suprimir la medicina privada, aunque nunca existieron en Nicaragua clínicas privadas de envergadura, como las que se encuentran en otros países centroamericanos.

La medicina privada representa hoy una vía para solucionar en alguna medida los problemas que plantea el congestionamiento de la demanda en el sector público. Para el que pueda pagar, esta vía debe permanecer abierta. La mayoría sin embargo, no puede pagar: una operación, aún de las más sencillas, cuesta hoy cinco o diez veces el salario promedio. Actualmente, el 90% de los médicos combina la atención pública con las consultas en sus consultorios particulares. Lo hacen por razones económicas y porque la misma fragilidad del sistema de salud pública, incapaz de cubrir con eficacia a toda la población, crea esta demanda y justifica esta oferta. La "medicina mixta" tiene así un previsiblemente largo futuro.

Lograr que todas estas metas e iniciativas -grandes o pequeñas- se consoliden, controlar con racionalidad los escasos recursos existentes, impedir el rebote de enfermedades epidémicas, frenar el deterioro de la infraestructura sanitaria y luchar contra las deficiencias que no son causadas por la guerra, son los grandes, grandísimos retos que la revolución tiene por delante para los próximos años en el camino de la salud.

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