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Universidad Centroamericana - UCA  
  Número 246 | Septiembre 2002
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América Latina

Brasil: un modelo ante la crisis del SIDA

El SIDA es la primera epidemia de la era de la globalización. Enfrentar la crisis del SIDA es un desafío para todas las sociedades. En América Latina, Brasil nos ofrece un modelo y nos brinda un ejemplo. ¿Cómo lo han logrado? ¿Qué factores han creado tan eficaz cóctel social?

Pascual Ortells

Desde que en 1849, durante la epidemia de cólera que diezmaba la población de Londres, el médico John Snow descubrió que la mayoría de las víctimas bebían agua de la fuente de Broad Street y recomendó que la cerraran, consiguiendo detener la crisis de salud pública, el estudio de las epidemias ganó un lugar entre las ciencias médicas. Cada cierto tiempo regresa a las primeras páginas de los periódicos.

En 1981, un equipo del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos publicó el primer informe sobre cinco casos de neumonía por Pneumocistis carinii en hombres jóvenes, algo poco común. Al año siguiente las autoridades de salud norteamericanas acuñaron las siglas SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) para englobar el creciente número de casos de colapso del sistema de defensas en hombres hemofílicos, usuarios de drogas inyectadas y homosexuales. Un año más tarde se conocieron los dos primeros casos de mujeres con SIDA.

En 1983, el investigador francés Luc Montagnier y su equipo del Instituto Pasteur de París descubrieron el agente causal del SIDA, que ya iba en aumento en todo el mundo. Se trataba de un tipo de retrovirus al que bautizaron con el nombre de Virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH. En 1984, Robert Gallo, del Instituto Nacional del Cáncer de Bethesda, Maryland, Estados Unidos, anunció que su Instituto también había conseguido aislar el agente causal del SIDA. Tres años más tarde, Estados Unidos y Francia llegaron a un acuerdo para compartir el descubrimiento.

La cura está aún lejana pero hay ya una terapia eficaz

La investigación, las finanzas, la política y la movilización social e internacional han caracterizado la historia del SIDA, la primera epidemia de los tiempos de la globalización, que a diferencia de las anteriores -peste, cólera, malaria- no se localiza en un solo país o en un grupo de países, sino que afecta a todos los continentes manteniendo una tendencia creciente que no se ha detenido en sus veinte años de existencia conocida.

La Conferencia Internacional del SIDA, celebrada en Barcelona en julio 2002, confirmó dos ideas sobre esta epidemia mundial o pandemia. Una: la cura para la infección por el VIH está todavía lejana. Otra: se ha demostrado de sobra que la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) puede frenar la evolución de la infección y es capaz de restaurar o conservar gran parte de las respuestas inmunológicas del cuerpo durante varios años.

Para esta catorce Conferencia Internacional del SIDA se congregaron en Barcelona 15 mil científicos, autoridades gubernamentales, ejecutivos de la industria y activistas de todo el mundo. Un año antes, la Resolución 33/2001 de la 57a Sesión de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas había declarado que el acceso a los medicamentos para el tratamiento del SIDA es un derecho humano. El acceso al tratamiento antirretroviral fue el principal caballo de batalla en Barcelona. Hoy, sólo el 4% de 36 millones de personas que viven con la infección por el VIH en todo el mundo reciben medicamentos antirretrovirales. Casi la mitad de las personas que reciben esta terapia antirretroviral en los países pobres son brasileñas.

Es ésta la razón principal, aunque no la única, por la cual Brasil es hoy un ejemplo de país con políticas públicas de salud eficientes y solidarias en la respuesta al SIDA. Otros países del Sur con políticas ejemplares son Tailandia en Asia y Uganda en Africa. Estos tres países se encuentran entre los pocos que han conseguido detener y revertir entre su población la aparición de nuevas infecciones por VIH y han desarrollado programas de tratamiento y cuidado de las personas infectadas. En el caso del Brasil, su tasa de infecciones por VIH al inicio de la epidemia en los años 80, era similar a la de Sudáfrica. En la actualidad, la tasa de Brasil es de 0.6% en la población adulta, mientras la de Sudáfrica alcanzó ya el 25%.

La audaz política brasileña: un modelo para el Tercer Mundo

El ONUSIDA ha calculado que unas 600 mil personas, hombres y mujeres de diversas edades, viven con el VIH en Brasil. De ellas, 116 mil necesitan terapia antirretroviral y la reciben gratuitamente en el sistema de salud pública. El costo de la terapia antirretroviral en Brasil es de unos mil dólares por persona al año, la décima parte de lo que cuesta esta terapia en los países desarrollados.

Si existe una experiencia para demostrar que es posible el tratamiento universal de los afectados por el VIH en el Tercer Mundo, es, sin duda, el modelo de Brasil. El gobierno de Brasil produce como genéricos ocho de los quince medicamentos que se utilizan en la terapia antirretroviral en el país, y los restantes siete medicamentos los compra en laboratorios del exterior a precios menores a los del mercado, gracias a acuerdos con las empresas. Brasil, por ejemplo, no produce actualmente inhibidores de la proteasa, de gran importancia en el tratamiento. Desde hace años, se fabrica en el laboratorio estatal FAR-Manguinhos medicamentos genéricos a bajo costo, los de uso más frecuente para el tratamiento de la malaria, la tuberculosis, la lepra, la leishmaniasis o lepra de montaña y la hipertensión arterial. Llegado el momento, se incluyó en esta política la producción de los medicamentos antirretrovirales genéricos contra el SIDA. La producción de antirretovirales genéricos en Brasil inició antes de 1997, año en que el país aprobó una ley de protección a las patentes.

Aunque el programa gubernamental de acceso universal al tratamiento del SIDA no cubre el 100% de la demanda, los resultados de la audaz política brasileña saltan a la vista: desde 1996, la tasa de mortalidad por SIDA ha descendido un 50% y se han reducido un 80% los ingresos hospitalarios por SIDA en el sistema de salud pública. Cada año que pasa, el gobierno gasta menos dinero en tratamientos relacionados con el SIDA, pese a que anualmente se incorporan al sistema de salud pública 15 mil nuevos pacientes. Brasil es un gran ejemplo en la lucha contra el SIDA, dijo en Barcelona Zackie Achmat, un líder activista sudafricano que se niega a recibir tratamiento antirretroviral mientras todos sus compatriotas no tengan también acceso a estos fármacos. Para Roberto Paulo Teixeira, Coordinador del Programa Brasileño de SIDA, la importancia del modelo brasileño es que simboliza la imposición de los principios universales del derecho a la salud y a la vida. Teixeira está convencido que el compromiso del gobierno de Brasil es un compromiso con la vida.

Fórmula: tradición de salud pública unida a firme lucha social

El modelo de salud pública brasileño se ha mantenido a pesar de los planes de ajuste del FMI. La lucha por crear y defender el actual sistema de salud se remonta a los años 80, según me explicó en Caracas el activista brasileño Veriano Terto en abril 2002: Necesita ser mejorado, pero es muy valioso. La existencia previa a nuestra lucha del modelo fue muy importante para que tuviéramos acceso a tratamiento. Nuestro sistema de salud habla de universalidad, de equidad y de integralidad. No es posible enfrentar el SIDA sólo con prevención. Tiene que haber una atención integral, con prevención y con asistencia. Entonces, esto incluye el medicamento.

Terto es coordinador de la Asociación Brasileña Interdisciplinar de SIDA (ABIA, por las siglas en portugués), una organización pionera en América Latina en la movilización social para responder a los desafíos del SIDA con información, desarrollo de las políticas públicas y capacitación a personas que viven con VIH sobre sus derechos ciudadanos. Fue ésta la primera ONG que tuvo un presidente públicamente reconocido como seropositivo: Herbert de Souza, Betinho, conocido de Norte a Sur del Brasil por liderar anualmente una amplia y popular Campaña contra el Hambre. Con sus escritos y su acción, Betinho, transformó la visión sobre el SIDA. Ya en 1992 escribió: El SIDA no es mortal. Mortales somos todos nosotros.

Para Veriano, uno de los factores que llevó al gobierno brasileño a fabricar antirretrovirales genéricos, a sabiendas de que esto lo llevaría a enfrentarse a las compañías farmacéuticas multinacionales, fue su sólida tradición en salud pública. Ya éramos un país con tradición en este terreno, y aunque nuestro sistema de salud estaba ya muy deteriorado por el gobierno militar, por los bajos salarios y todo eso, la tradición en salud pública es muy grande y muy nacional. El movimiento social organizado también fue muy importante. También la legislación, una Constitución que habla del derecho a la vida y a la salud como un derecho colectivo y una responsabilidad del Estado. Fue un conjunto de factores y así debe ser analizado: una lucha popular y social por un sistema de salud único, universal, equitativo e integral para todas las personas.

Clave del éxito: "parcería" con los movimientos sociales

El éxito del programa nacional brasileño de lucha contra el SIDA se debe a su parcería con los movimientos sociales. El modelo de Brasil no habría sido posible sin un compromiso incondicional del gobierno. Pero la llegada a este compromiso surgió de la movilización de amplios sectores sociales del país, que desde finales de los años ochenta y a lo largo de los noventa libraron una dura batalla con el Estado, exigiéndole que el sistema de salud pública brindara el tratamiento con antirretrovirales, tal como ya lo hacía con otros medicamentos para otras enfermedades. Durante dos años consecutivos los grupos organizados en la lucha contra el SIDA salieron a las calles reclamando al Ministerio de Salud mayores recursos para medicamentos y otros insumos médicos, no sólo para el SIDA. Previamente, la lucha se libraba también en los tribunales, defendiendo el derecho al tratamiento. La mayoría de los tribunales fallaron a favor de las personas con VIH que presentaron demandas.

En 1996, forzado por la presión del movimiento social, el gobierno de Brasil decidió generalizar a todo el país la fabricación de las versiones genéricas de los fármacos contra el SIDA. La decisión disgustó a los Estados Unidos que denunció a Brasil ante la Organización Mundial del Comercio (OMC) por irrespetar el acuerdo los Derechos de Propiedad Intelectual, los TRIPS (Trade-Related Intellectual Property Rights). La presión de la opinión pública internacional y del potente entramado de ONG de Brasil obligaron al gobierno norteamericano a retirar su demanda.

En dos ocasiones, el Ministerio de Salud del Brasil advirtió que carecía de presupuesto para medicamentos contra el SIDA y otras enfermedades. En ambas, las presiones de las ONG lograron que el Ministerio de Hacienda facilitara el dinero. En esto consiste la alianza del gobierno con la sociedad civil, la parcería brasileña. El responsable del programa nacional brasileño del SIDA afirma que el trabajo conjunto de las ONG con las personas viviendo con VIH es uno de los pilares de la política brasileña para el control de la epidemia. Al trabajar sobre el terreno, las ONG garantizan la prevención y asistencia a los segmentos sociales más vulnerables ante la epidemia.

Brasil está aún muy solo entre los países del Sur

La sociedad civil brasileña respalda y brinda legitimidad a las propuestas del gobierno de Brasil en la "arena internacional", en donde mandan, según Terto, las industrias farmacéuticas, el gobierno de Estados Unidos y la Unión Europea. Es necesario que haya un apoyo, una relación con la sociedad civil para que haya una legitimidad -dice-. Incluso, es necesario un refuerzo para las posiciones del gobierno, para que sean una posición del país. Así no hay gobierno y sociedad civil, es el país quien está proponiendo esa estrategia. Ha de haber un intercambio, una relación y un diálogo para que las propuestas y las reivindicaciones sean vinculantes y se aprueben. Sin embargo, hasta hoy -dice también Terto-, Brasil es un país que está muy solo entre los países en desarrollo para pelear con más éxito por esta causa.

Naturalmente, ni el modelo ni la parcería son perfectos y hay aún un largo camino por delante. Los coordinadores de ABIA lamentan que las carencias del sistema público de salud en el Brasil dificulten un correcto seguimiento a las personas que mantienen el tratamiento antirretroviral. Tanto en cuanto a las pruebas de anticuerpos al VIH que se utilizan como diagnóstico de la infección, como en los exámenes que se realizan para el monitoreo de la infección en sí, Brasil no dispone de suficientes kits para los análisis de laboratorio. Hay también dificultades para los exámenes de carga viral y recuento de linfocitos o células CD4, y falta también un tratamiento adecuado para las infecciones oportunistas. Esto, sin mencionar las grandes deficiencias en la atención a otras patologías y las dificultades para llevar adelante un correcto trabajo de prevención.

Un mito quebrado y una propuesta comunitaria

No obstante, y esto es otro tanto a favor, la alianza del gobierno de Brasil con las asociaciones de personas que viven con VIH, incide también en temas como la adhesión al tratamiento. Para entender la trascendencia de "la adhesión al tratamiento" pensemos en la facilidad con que en Nicaragua interrumpimos un tratamiento, apenas notamos alguna mejoría. Los médicos califican esta reacción como falta de cumplimiento terapéutico. En el caso de la terapia antirretroviral la falla en la adhesión es fatal y puede ocasionar una drástica subida de la carga del virus en la sangre. Las terapias antirretrovirales consisten en tomar muchas pastillas diarias y de por vida. De modo que la adherencia o adhesión al tratamiento constituye el tendón de Aquiles de las terapias antirretrovirales.

Pues bien, según Terto, las tasas de adherencia en Brasil están en el 60-70% y se mantienen a lo largo de los años en niveles similares a los de Estados Unidos o Francia. Así, Brasil rompe el mito de que los países pobres no son capaces de tener, mucho menos de mantener una buena política de salud pública. Cada vez más vamos involucrando a personas seropositivas al incorporarlas como parte de la solución de la crisis llamada SIDA y de lo que significa el SIDA como fenómeno social. Ésta es también una manera de ver la adhesión o la adherencia no solamente como una cuestión individual. La adherencia es también una cuestión política y una cuestión comunitaria: saben que tomar medicamentos de manera correcta les va a traer no sólo un beneficio individual, sino para todo el colectivo de personas que está a su alrededor. Asumir esto es también una posición política.

En Brasil se ha demostrado la validez y la eficacia de los cócteles

Poca gente conoce en Nicaragua el primer fármaco antirretroviral, el AZT o zidovudina, fabricado desde 1985 por la empresa Wellcome con el nombre comercial de Retrovir. Durante años, éste fue el único medicamento que se usaba para contener la infección por VIH. En la actualidad, se administra en combinación con otros medicamentos y es usado para prevenir la transmisión perinatal del VIH, administrándolo unas semanas antes del parto a las mujeres que viven con la infección.

En el mercado mundial existen hoy otros seis fármacos que actúan como el AZT y son conocidos como los inhibidores de la transcriptasa inversa, la proteína que interviene en el proceso de convertir la información genética del VIH en ADN de la célula CD4. En la familia de los inhibidores de la transcriptasa se están investigando otros tres fármacos. El AZT y sus "primos" son apenas una parte de la gama de medicamentos antirretrovirales en cuya investigación tienen colosales inversiones las principales compañías farmacéuticas: GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Roche Holding y los Laboratorios Abbott.

En realidad, son ocho las familias de fármacos antirretrovirales. Unos actúan en la fase en que el virus le pasa su información genética a la célula humana, lo que sucede en la fase inicial del proceso de réplica. Otros actúan en la fase en que se están formando nuevos virus con el material de la célula CD4. Éstos son los inhibidores de la proteasa, presentados en la Conferencia Internacional de SIDA de Vancouver, Canadá (1996), por David Ho. Actualmente, se investiga la acción terapéutica de los inhibidores de la integrasa, la proteína que interviene en el núcleo de la célula CD4. Otros antirretrovirales, todavía en fase de investigación, son los inhibidores de los dedos de zinc que actúan directamente sobre el VIH.

Todo esto significa que no es suficiente un solo medicamento para controlar la reproducción del VIH. Se requiere la combinación de dos, tres y hasta cuatro antirretrovirales, los famosos cocteles. En términos médicos la terapia se denomina TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad. Fue introducida en 1998 como la fórmula más adecuada para reducir la carga del virus a expresiones indetectables, lo que logra una muy aceptable calidad de vida en las personas que viven con la infección.

La terapia antirretroviral constituye lo más avanzado de la ciencia contra la infección por VIH. Pero no es una cura, ya que el virus, aún sin poder ser detectado, permanece en el organismo. El nivel de carga viral aumenta cuando se interrumpe la terapia o cuando por causas poco estudiadas y menos conocidas falla uno de los cocteles, debiendo ser sustituidos dos o tres de los medicamentos por otra combinación completamente diferente.

Por ser los antirretrovirales un experimento mundial no se habla mucho de sus efectos secundarios: acumulación de grasa en los senos, el vientre o los hombros y desaparición de grasa en los glúteos o en las mejillas, así como otros efectos menos conocidos. Cuando le mencioné el lado oscuro de los antirretrovirales a Veriano Terto durante la reunión del Secretariado Latinoamericano y del Caribe de ONG con servicios en SIDA, me respondió enfático: Los números te demuestran una tasa de mortalidad del 50% menor y una mejor calidad de vida para la gente. Esto quiere decir que los antirretrovirales son efectivos. La caída de la tasa de la mortalidad en un país con pobreza, con condición de servicios de salud tan malos, con atención básica tan deficiente, con tantas dificultades en el sistema de salud es sorprendente. Esto quiere decir que el medicamento es muy efectivo. Es tan efectivo que puede llegar a ser más decisivo que el servicio de salud deficiente, que la mala atención de los médicos o que la dificultad con los antibióticos y otra serie de dificultades estructurales. En Brasil se ha demostrado que los antirretrovirales son muy potentes y que garantizan la sobrevivencia de la gente.

Las columnas del sistema: universalidad, equidad, integridad

¿Qué lecciones aporta la experiencia de Brasil? Una de las primeras es la defensa de los derechos humanos como paradigma de la salud. Esos pilares, esas columnas del sistema de salud fueron fundamentales. Y ésa es la lección brasileña: tenemos que desarrollar -o defender en el caso de los países que ya lo tengan- un sistema de salud basado en universalidad, en equidad y en integralidad, sostiene Veriano.

Por el principio de equidad, las personas con VIH tienen derecho al tratamiento, al igual que lo tienen las personas con tuberculosis. El principio de universalidad hace que cualquier ciudadano o ciudadana brasileños reciba servicios de salud de forma gratuita, y en consecuencia, también las personas que tienen la infección por VIH, las que padecen alguna enfermedad oportunista relacionada con el VIH o las que ya están en la fase del SIDA. La integralidad se refiere a que todos los aspectos del ser humano han de ser incluidos en la atención de la salud.

Para Terto, el SIDA es el resultado de una crisis, una crisis económica y social, que produce condiciones para que esta epidemia aparezca. Entonces, enfrentarla significa también enfrentar en alguna medida la crisis que la produce. Una de las lecciones importantes que la experiencia brasileña puede aportar -afirma- es que si hay participación de la sociedad civil, podemos alcanzar buenos resultados contra la epidemia. La participación comunitaria es una política de salud. Si queremos una política de salud, tenemos que hacerla con participación ciudadana. Esa es la gran lección que podemos dar.

Liderazgos brasileños generan solidaridad

Los activistas brasileños son quienes más hablan del principio de la solidaridad en los foros latinoamericanos sobre el SIDA. En el caso de ABIA, las raíces están en sus primeros líderes, Betinho y Herbert Daniel. En el pensamiento de estos dos hombres la solidaridad no es un sentimiento vago, es una estrategia política, bien, bien política, dice Terto, que busca resultados concretos. Hay que abrir espacios para que esa responsabilidad se exprese en cosas concretas y hay que pedir cuentas de los compromisos que se adoptan. Hay que "cobrar" las promesas. La solidaridad quiere decir esa capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona y a partir de ahí sentirse en posición de que el problema del otro también es un problema tuyo, y una responsabilidad de uno.

La solidaridad nos humaniza, decía Herbert Daniel. En mayo de 1991, Daniel cerró con un grito de amor apasionado a la vida su discurso en un encuentro sobre derechos y condición humana, organizado por la Corte Internacional de Justicia de la Haya: Vivimos todos con SIDA. Vamos a hacer de la vida en nuestro planeta un inventario de bellezas incontables. Juntos vamos a lanzar un grito de exaltación y de esperanza, cuyo eco se escuchará por toda la Tierra y por todos los tiempos. ¡Viva la vida!

Herbert Daniel participó en la resistencia armada contra la dictadura militar en Brasil desde 1960 a 1970. Su lucha lo llevó al exilio político durante siete años. Regresó a su país después de la amnistía de 1979, y como escritor y militante político fue incansable en su compromiso con las causas relacionadas con la liberación y los derechos de las minorías sexuales. Fue Presidente del Grupo pela VIDDA (Pela Valorizaçao, Integraçao e Dignidade de Doente de AIDS) y Vicepresidente de ABIA. Murió a consecuencia del SIDA en marzo de 1992 a la edad de 45 años. Betinho murió en 1997, después de casi dos décadas viviendo y combatiendo con el SIDA con sólo 45 kilos de peso y una energía extraordinaria.

Las relaciones de la Iglesia católica de Brasil con el gobierno y con los movimientos sociales son también una interesante lección que este gran país puede aportar a toda América Latina. La Conferencia de Obispos de Brasil cuenta con una comisión nacional encargada de la pastoral especializada y conjunta en el área del SIDA y las enfermedades de transmisión sexual. Es cierto que en el campo eclesial se ven como problema la prevención -por el uso de los condones- y el papel de los medios de comunicación, mientras que muchos activistas lo que ven como problema es la postura oficial de la Iglesia católica sobre la homosexualidad y sobre los derechos sexuales y reproductivos. A pesar de esta contradicción, existe en Brasil una atmósfera de respeto mutuo y cada quien desempeña su trabajo sin atacar las posiciones de los otros. Importantes sectores de la Iglesia católica brasileña trabajan en acciones de ayuda humanitaria, defensa del derecho a la vida y prevención del estigma y la discriminación a causa del SIDA. Hay en Brasil 40 ONG católicas con diversos servicios que tienen que ver con el SIDA. El cardenal brasileño Paulo Evaristo Arns es una figura importante en este trabajo, no sólo en la Iglesia católica de su país sino a nivel nacional e internacional.

¿Qué podría hacer Brasil por América Latina?

Es obvio que no se podría cargar sobre las espaldas de un único país la responsabilidad de proporcionar tratamiento antirretroviral a toda la población latinoamericana que lo necesite. Tampoco tiene sentido pensar que todos los países de América Latina pueden seguir el modelo de producción nacional de fármacos desarrollado por Brasil. Las dificultades técnicas para la producción de esta familia de medicamentos hace imposible implantar una producción nacional similar en países pequeños, con poca población y con escasos recursos, como son los nuestros en Centroamérica y en el Caribe, con excepción de Cuba. La producción nacional en nuestros países es demasiado cara para ser competitiva, como ya se ha comprobado en la República Dominicana y en Costa Rica.

La inversión del gobierno del Brasil permite atender la creciente demanda nacional, según afirman sus autoridades. La política no tiene aún en cuenta la exportación. Se calcula que el Brasil podría elevar su producción de antirretrovirales en unos 50 mil tratamientos adicionales. Pero este volumen de producción no resolvería de manera sustancial la necesidad de estos medicamentos en América Latina. Sólo serviría para seguir cubriendo su propia demanda interna, porque cada año cerca de 20 mil personas inician tratamiento antirretroviral en el Brasil.

¿Transferencia de tecnología para fomentar la producción de medicamentos antirretrovirales en países donde ya existen suficientes medios técnicos y económicos, como México, Colombia o Venezuela? ¿Y a la par, venta de antirretrovirales a los países que no pueden producirlos o hasta que inicien la producción? Podría ser ésta una buena salida. En la mayoría de los países de América Latina no existen impedimentos en cuanto a la propiedad intelectual de los antirretrovirales más utilizados.

Patentes contra pacientes: una lucha por la vida

Una campaña que Brasil divulgó en Estados Unidos a principios de 2001 decía: Producir localmente muchos de los medicamentos utilizados en el combate contra el SIDA no representa una declaración de guerra contra la industria farmacéutica. Es simplemente una forma de lucha por la vida. A pesar que el programa brasileño del SIDA respeta la ley nacional y los acuerdos internacionales sobre patentes, la industria farmacéutica mundial se opuso a la iniciativa brasileña. Después de varios años de activismo en diferentes foros internacionales, Brasil consiguió victorias que legitiman su producción de antirretrovirales genéricos.

En una carta difundida por correo electrónico en mayo 2002 Cristina Pimenta y Veriano Terto afirman: El lucro desmedido de las compañías farmacéuticas, las políticas neoliberales que privatizan la salud pública, las injustas leyes de la propiedad intelectual que se sobreponen al interés público y comunitario y la omisión de muchos gobernantes en el manejo de las desigualdades sociales marcan la historia de los países en desarrollo. Todos esos son factores que están matando a las personas que viven con VIH en América Latina y el mundo.

Proponen que se les pregunte a los países desarrollados cómo han lidiado ellos con las cuestiones de la propiedad intelectual en situaciones de crisis. En efecto, la escasez de ciprofloxacina en Estados Unidos, ocasionada por la demanda desproporcionada que generaron las cartas con ántrax o carbunco, obligó al gobierno de Estados Unidos a recurrir a la producción genérica de este medicamento, sin pagar los derechos de patente por su propiedad intelectual. Sin tratamiento, el 100% de los pacientes contagiados con ántrax por inhalación mueren. Con tratamiento temprano, hay pacientes que sobreviven. En los casos de ántrax presentados en Estados Unidos después del 11 de septiembre la penicilina dejó de ser efectiva, quedando la ciprofloxacina como el único medicamento eficaz. Y el gobierno actuó.

Un repliegue táctico de las transnacionales farmacéuticas

También hay que preguntarse acerca de cuáles eran los intereses que se defendían con la presión contra el gobierno de Sudáfrica cuando éste deseaba importar o producir medicamentos genéricos para las terapias antirretrovirales. Al final, las transnacionales farmacéuticas desistieron de su juicio contra Sudáfrica, en lo que Teitelbaun llamó un repliegue táctico, ya que en el mercado mundial de medicamentos África representa apenas el 1.3% de las ventas. Alejandro Teitelbaum es representante permanente de la Asociación Americana de Juristas ante los organismos de la ONU en Ginebra.

Durante la Conferencia del SIDA de Barcelona algunos ejecutivos de la industria farmacéutica acusaron todavía al gobierno de Brasil de "piratería" por su política de producción de antirretrovirales. Pero lo hicieron en privado. En público, nadie se atrevió ya a criticar el plan anunciado por el director del programa brasileño del SIDA. Este plan tiene como objetivo que los países en desarrollo puedan reunir condiciones para la producción de antirretrovirales genéricos. De acuerdo con este plan, con costo de un millón de dólares anuales, Brasil brindará medicamentos antirretrovirales a diez proyectos diferentes presentados por países pobres. Los brasileños ofrecerán también asistencia y entrenamiento médico para la aplicación de estos medicamentos, y entrenamiento y tecnología para su futura fabricación. El Fondo Brasileño aprobado por el Ministro de Salud del Brasil beneficiará con tratamiento antirretroviral a unas mil personas.

Jeff Sturchio, un ejecutivo de la transnacional farmacéutica Merck, afirmó: La expansión del acceso a los medicamentos contra el VIH es un problema complejo, y serán necesarios varios abordajes diferentes. Los genéricos deben ejercer un papel fundamental. Esta política flexible de la Merck no la comparten las otras grandes de la industria farmacéutica.

Brasil; un cabildeo muy eficaz en las políticas mundiales

Los éxitos de Brasil en su respuesta a la crisis del SIDA le dan una especial fuerza a este país en los foros internacionales. Brasil jugó un papel excepcional en la creación del Fondo Global sobre el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

El ONUSIDA reconoce la influencia de Brasil en las políticas mundiales y regionales, así como su pionera atención con medicamentos genéricos, como factores importantes de los cambios producidos en los últimos años en el acceso al tratamiento a escala mundial. El nuevo paradigma acordado durante el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el SIDA, que comprende un enfoque integrado de prevención y tratamiento, se basó en la experiencia brasileña. Así lo mencionó en una carta abierta hace unos meses Luiz Loures, un alto funcionario del ONUSIDA en Ginebra, Suiza

El eficaz cabildeo del Brasil con la comunidad internacional no estuvo ausente de la siguiente serie de declaraciones, todas de suma importancia en el ámbito del SIDA:

- Aprobación de la resolución 33/2001 de la 57a Sesión de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que consagra el acceso a los medicamentos para el SIDA como un derecho humano básico.

- Aprobación de la propuesta de Brasil en la OMS (mayo 2001), que alerta sobre la necesidad de disponer de medicamentos a precios accesibles para todas las personas que viven con VIH.

- Compromiso firmado en la Sesión Especial de la Asamblea General de la ONU (junio 2001), que refuerza la necesidad de un abordaje integral entre prevención, asistencia, tratamiento y protección de los derechos humanos.

- Creación del Fondo Global del SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, que garantiza la participación en términos de igualdad entre países ricos y países pobres en la administración de los recursos. Constituye un caso único en relación a los fondos internacionales. Otra conquista importante fue la garantía de que el fondo global para el SIDA financie proyectos que incluyan en sus actividades la distribución de medicamentos antirretrovirales.

- Declaración de la cuarta Conferencia Interministerial de la Organización Mundial de Comercio (OMC), celebrada en Doha, Qatar (noviembre 2001). Esta afortunada declaración promovida por Brasil junto con otros países, defiende la preeminencia de la Salud Pública sobre los Derechos de Propiedad Intelectual, TRIPS.

Después de la declaración de Doha sobre patentes, que fue anunciada en noviembre, se crearon varias oportunidades para que los países en desarrollo puedan tener acceso a estos tratamientos, afirmó el doctor Texeira. Sólo intentamos hacer lo que es posible para ayudar, dijo. Una de las primeras acciones de ayuda es la instalación en Guyana de un laboratorio para la producción nacional de antirretrovirales. Eloan Pinheiro, directora del principal laboratorio de fabricación de medicamentos en Río de Janeiro, declaró que un gran número de países cuenta ya con la infraestructura necesaria para iniciar esta producción. La gran dificultad sería el control de calidad. A este problema Brasil pretende responder con transferencia tecnológica para las pruebas de bioequivalencia y biocalidad, para garantizar así que el genérico contenga los mismos principios activos y posea las mismas propiedades que el fármaco original patentado.

Los precios más baratos: en India y en Tailandia

Los factores que pueden facilitar el acceso a tratamiento a los 36 millones de personas que viven con VIH en todo el mundo son la reducción de los precios, la producción local y la movilización de fondos internacionales para la compra de medicamentos.

En cuanto a los precios, las compañías farmaceúticas internacionales han ofrecido, en negociaciones acompañadas por el ONUSIDA, tratamientos por montos que van entre los 1 mil 600 y 2 mil dólares por año. Es una reducción significativa, si se compara con los precios actuales: de 5 a 9 mil dólares por persona al año, dependiendo del esquema terapéutico que se emplee. La reducción es más notable si la comparamos con los 15 a 20 mil dólares por persona al año, precios de estas terapias hace sólo seis años. Sin embargo, estos precios reducidos sólo se le han ofrecido a unos pocos países de Africa, y están muy por encima de los que ofrece el laboratorio privado Cipla Ltd. de la India, o los que consigue el Gobierno de Tailandia, quien anunció a inicios del año 2002 el lanzamiento al mercado de la terapia antirretroviral más económica del mundo. Por menos de un dólar al día, estará ofreciendo una combinación de tres medicamentos antirretrovirales genéricos a un costo de unos 330 dólares al año. De momento, unas dos mil personas con VIH/SIDA están siguiendo gratuitamente las terapias antirretrovirales en Tailandia, estimándose que son 695 mil las que requieren de este tratamiento.

En una acción que podría ayudar a bajar los precios de medicamentos para el SIDA en los países pobres, la Organización Mundial de la Salud publicó por primera vez, a inicios del 2002, su lista de medicamentos aprobados para el tratamiento del VIH/SIDA. Es la primera vez que la OMS incluye en la lista versiones genéricas de medicamentos que todavía cuentan con patente, lo que se ha calificado como un desafío a las multinacionales farmacéuticas. El director de ONUSIDA, Peter Piot, dijo confiar en que con esta lista los pacientes puedan tener un mejor acceso a los medicamentos, costeables y de buena calidad.

La lista trae once fórmulas de antirretrovirales y cinco medicamentos para tratar infecciones oportunistas, como las infecciones de zoster, las infecciones bacterianas y el Sarcoma de Kaposi. En la lista aparecen las compañías más grandes, y también está Cipla Ltd. Este laboratorio de la India fue el primer productor de genéricos que intentó romper el monopolio de patentes en febrero del 2001 al ofrecer la terapia antirretroviral a organizaciones caritativas y a los gobiernos africanos.

La deuda externa mata, también mata por SIDA

No existen aún indicios de alguna iniciativa del ONUSIDA ni de la OMS, ni de alguna agencia asociada a este programa conjunto de la ONU, encaminada a convencer al FMI para que deje en libertad a los gobiernos de los países más empobrecidos y con altas deudas externas, para que puedan incrementar sus presupuestos de salud ante la crisis del SIDA. El economista y profesor de Harvard, Jeffrey Sachs, recordó en octubre 2000 durante una reunión de la OMS que para muchos de los países más pobres la inversión del 3% de su PIB en salud equivalía a ocho dólares per cápita al año, mientras que en los países ricos el 3% del PIB se traduce en una cifra que oscila entre 3-5 mil dólares anuales per cápita.

Los Países Pobres Muy Endeudados, entre los que se encuentran Nicaragua, Honduras, Haití, Guyana y Bolivia en América Latina, están en la encrucijada de pagar la deuda externa o invertir en salud, seguridad alimentaria y educación, para saldar su deuda social. La reducción de su deuda externa depende de que apliquen los programas de ajuste estructural que exigen recortar en el presupuesto nacional las partidas destinadas a la salud, la educación y la seguridad alimentaria. En este círculo vicioso, queda claro que la deuda mata. En la reunión especial de la ONU sobre el SIDA, celebrada en Nueva York, el arzobispo Lozano, representante del Vaticano, lo reconoció así al declarar: Con demasiada frecuencia hemos dejado de levantar la voz para denunciar las injusticias estructurales y el pecado social perpetuados por los programas de ajuste estructural del Fondo Monetario Internacional y el sistema económico global que afecta directamente a los pobres.

En esa ocasión el mensaje del Papa Juan Pablo II denunció el escándalo de estas desigualdades, lamentó que en los países del Tercer Mundo sea imposible tratar la infección por VIH, debido al costo de los medicamentos patentados requeridos para las terapias antirretrovirales, recordó que existe una hipoteca social sobre todos los bienes privados y aseveró que se debe aplicar este mismo criterio a los "derechos intelectuales" puesto que no se puede aplicar sólo la ley de las ganancias a los elementos fundamentales en la lucha contra el hambre, la enfermedad y la pobreza.

Antirretrovirales en Centroamérica: Costa Rica a la cabeza

En Centroamérica, sólo una pequeña parte de quienes los necesitan reciben los tratamientos antirretrovirales. El acceso a estos tratamientos ha sido la principal demanda en los dos congresos centroamericanos sobre el SIDA realizados en San Pedro Sula, Honduras, en 1999 y en la ciudad de Guatemala en 2001.

Costa Rica es el único país centroamericano donde todas las personas que los necesitan, incluyendo extranjeros residentes, reciben gratis los tratamientos antirretrovirales. La Corte Suprema de Costa Rica dictó en 1997 un fallo, obligando al Instituto de Seguridad Social a proveer medicamentos antirretrovirales, en base a que los intereses económicos no pueden tener preeminencia sobre el derecho a la vida y la salud.

En Panamá, el gobierno ofreció cobertura total a las personas que necesitan tratamientos antirretrovirales. Hasta hoy, sólo los cotizantes al seguro social reciben estos medicamentos, como fruto de una intensa campaña encabezada por Orlando Quintero, Director de PROBIDSIDA en 1999. Sin embargo, el inicio del acceso universal a los antirretrovirales avanza muy lentamente por problemas de infraestructura y burocracia, según afirma Norma García de Paredes, del Instituto Internacional de Derechos Humanos y Salud y el propio Quintero. Desde 1999 las personas que viven con VIH/SIDA en El Salvador demandaron una Ley sobre el SIDA, por medio de un anteproyecto de ley preparado por ellas mismas. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social comenzó a beneficiar en el año 2000 con tratamientos antirretrovirales a algunas personas con VIH inscritas en el seguro. Las personas que no tienen seguro han demandado reiteradamente del gobierno que les brinden gratuitamente estos tratamientos. En una dirección contraria, el Congreso salvadoreño elaboró y aprobó en 2001 una ley que faculta a los empleadores a exigir la prueba del VIH a quienes solicitan empleo.

En Guatemala, unas 30 personas con la infección por VIH iniciaron una demanda contra el gobierno a fines de mayo 2002 exigiendo un trato digno en los hospitales y el acceso a la terapia y lograron un acuerdo con el Presidente de la República.


Honduras: presiones y movilizaciones callejeras

En Honduras, con el apoyo del programa de acceso acelerado a medicamentos de ONUSIDA, el gobierno consiguió a fines de 2001 que varias compañías farmacéuticas redujeran hasta en un 85% el costo de las terapias antirretrovirales, quedando así en 1 mil 300 dólares por persona al año. El Congreso aprobó una partida de "emergencia", de 190 mil dólares para la compra de medicamentos antirretrovirales; pero esta compra se empantanó en las trabas de la burocracia.

Ante la presión de la opinión pública que apoya a la organización hondureña de personas que viven con VIH, el Ministro de Salud hondureño, Elías Lizardo, anunció en mayo 2002 que 260 personas tendrían acceso a tratamientos antirretrovirales a partir de junio y que el gobierno ya había solicitado 27 millones de dólares sólo para el SIDA, de ellos 8 millones de dólares destinados a comprar antirretrovirales.

El monto presentado por el gobierno de Honduras en su solicitud al Fondo Global de la ONU para combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria es de 41 millones de dólares. Lizardo hizo estos anuncios en la ciudad de Tela, ante más de un centenar de personas que viven con VIH, reunidas en su tercer Encuentro Nacional.

Un día antes, cientos de activistas y personas afectadas por la epidemia se habían manifestado en las calles de Tela exigiendo atención médica, trato sin discriminación, medicamentos para las enfermedades oportunistas y acceso a la terapia antirretroviral.

Nicaragua: una ley que no se cumple

Al igual que sus colegas centroamericanos la Ministra de Salud de Nicaragua se comprometió en junio 2001 a cumplir con los compromisos de la Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre el SIDA, que entre otras cosas plantean: Con carácter de urgencia hacer todo lo posible por proporcionar en forma gradual y sostenible el tratamiento de la más alta calidad posible para el VIH/SIDA, incluidos la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas y la utilización eficaz de la terapia antirretroviral, en forma cuidadosa y vigilada, y bajo control de la calidad, para mejorar la adhesión al tratamiento y su eficacia y reducir el riesgo de crear resistencia.

De este modo el Gobierno de Nicaragua reafirmó el artículo 46 de la Constitución Política y los artículos 1, 3 y del 19 al 30 de la Ley 238, Ley de Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, que respaldan, de manera especial, el derecho a la atención y trato digno de todas las ciudadanas y ciudadanos nicaragüenses, sin diferencia por razones de género, etnia, condición social o por vivir con la infección por VIH. El Gobierno de Nicaragua ha solicitado al Fondo Global 34 millones de dólares para cinco años con el fin de cumplir con los objetivos del Plan Estratégico Nacional de Prevención y control de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA.

Son muy pocas las personas que cuentan en Nicaragua con tratamiento antirretroviral. Quienes acceden a él es gracias al apoyo de sus familias o de otras personas solidarias. El seguro social no tiene en su lista de atención la infección por VIH ni el SIDA. Y lo que es peor, algunas empresas previsionales han hecho pruebas de anticuerpos al VIH sin contar con el consentimiento del cotizante y, al encontrar un resultado positivo, lo han remitido a un hospital diciendo que no pueden atenderlo, decisión que viola los derechos humanos y va contra el artículo 5 de la Ley 238.

Tratamientos en Centroamérica: en Guatemala el más barato

Un ejemplo claro de la crítica situación en que se encuentra el sistema de salud pública en Nicaragua es el desabastecimiento de medicamentos, lo que encarece sus precios. Por ejemplo, una tableta de fluconazol, de la Pffizer, cuesta casi catorce dólares. El único fluconazol genérico que se consigue en las farmacias de Nicaragua cuesta 4 dólares con 40 centavos cada tableta, mientras que en Guatemala, la organización Médicos Sin Fronteras consigue la tableta a 28 centavos de dólar. Este medicamento no es un antirretroviral, pero es indispensable para el tratamiento de la meningitis causada por criptococos, una enfermedad oportunista bastante frecuente.

En todos los medicamentos antirretrovirales la diferencia de precios entre un producto genérico y otro de marca es muy grande. Por ejemplo, Costa Rica compra el AZT genérico a 17 centavos de dólar la tableta, mientras que Panamá obtiene AZT de marca patentada a más de 2 dólares cada tableta. Así también, Costa Rica compra el D4T a 38 centavos de dólar la tableta, mientras que en otros países ese mismo producto, pero de marca, puede costar 3-7 dólares la tableta.

Los costos de las terapias antirretrovirales también varían mucho en cada país centroamericano. La terapia más barata es la de tres antirretrovirales genéricos que distribuye Médicos Sin Fronteras en Guatemala a un costo de 788 dólares por persona al año. Por una combinación similar con antirretrovirales de marca, el gobierno de Guatemala gasta cerca de 5 mil dólares por persona al año, beneficiándose sólo un pequeño grupo de personas seleccionadas por sorteo. Los costos más altos son los de la terapia compuesta por tres antirretrovirales de marca, que le cuesta al gobierno de Guatemala 17 mil 297 dólares por persona al año.

Hay que señalar que el tipo de tratamiento varía siempre de acuerdo a criterios médicos, pues cada caso es diferente. Los precios de las terapias antirretrovirales en Costa Rica van de 2 mil 469 dólares a 6 mil 50 dólares, según un cuadro comparativo de precios facilitado por Richard Stern, quien sigue muy de cerca desde hace seis años el proceso de acceso a tratamientos en Centroamérica.

Derechos humanos: el nuevo paradigma de la salud

Es evidente que la crisis social del SIDA involucra un conjunto de derechos humanos: el derecho a la información y al respeto a la vida privada, el derecho a decidir, y sobre todo, el derecho a la igualdad y a no padecer ningún tipo de discriminación. El SIDA ha puesto sobre la mesa de la opinión pública y en la agenda política de todos los países que los derechos humanos son el nuevo paradigma de la salud. La prevención de la discriminación en el ámbito de la salud constituye la estrategia más adecuada y viable para responder a la epidemia del VIH y a su consecuencia el SIDA, tanto por razones humanistas como por criterios de eficiencia y eficacia.

Este paradigma exige comprender la epidemia del VIH con esquemas diferentes a los de la epidemiología clásica. Medidas como el aislamiento, las pruebas obligatorias, la cuarentena, las restricciones migratorias y la represión sutil o abierta, no sirven, no funcionan ante la crisis del SIDA. Es necesario que la salud sea vista desde la perspectiva generacional, desde los derechos humanos, el género y el desarrollo sostenible.

El SIDA también ha despertado por todas partes dilemas éticos de diversa naturaleza. Uno de los principales es la injusta distribución de los bienes. La gran mayoría de las personas con VIH vive en países pobres, arruinados por las inequitativas leyes del comercio mundial, por la actual globalización financiera y por los enlatados planes de ajuste estructural.

Falta voluntad política, compromiso y solidaridad

A lo largo de la década de los 90, el 95% de los 7 mil millones de dólares que se invirtieron en educación preventiva, tratamiento e investigación sobre el SIDA fueron colocados en los países ricos. En el año 2000 se calculó que los países africanos necesitarían para responder al SIDA unos 3 mil millones de dólares anuales, destinados a actividades de prevención, atención básica y acogida de huérfanos. Una cantidad accesible si se compara con los 52 mil millones de dólares que cada año invierten los Estados Unidos en atender en su territorio las consecuencias de la obesidad. Y una cantidad totalmente razonable si la comparamos con los colosales gastos militares del imperio.

La pandemia del SIDA está lejos de alcanzar su pico y las previsiones de futuro son tan graves que no dejan lugar a la complacencia. Un último dato que merece la pena ser subrayado es que, a pesar de las declaraciones solemnes, del drama real y de las crecientes movilizaciones nacionales e internacionales, hay todavía un vacío de voluntad política, de compromiso y de liderazgo para manejar la crisis global del SIDA. De los 10 mil millones de dólares que ONUSIDA calculó para que arrancara el Fondo Global para combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y que el G-8 prometió apoyar, todavía 7 mil 200 millones de dólares brillan por su ausencia.

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